fredag den 3. oktober 2008

Andre dokumentationsformer

Hvis RCT'er ikke er den eneste måde at undersøge hvorvidt noget virker m.h.t. sundhed og sygdom, hvad skal man så bruge af redskaber til at validere behandlingsformer, interventioner og behandlingstiltag? Noget man lige så godt kan begynde at forholde sig til med det samme er balancen mellem kvalitativ og kvantitativ forskning og dokumentation. Kvalitativ forskning er meget groft sagt forskning, hvor man undersøger, dokumenterer og "måler" hvordan folk får det af at gøre noget (få akupunktur, udelade gluten, åndedrætsøvelser, motion på recept, yoga, massage eller noget helt 7.). Her ser man altså på hvordan individdet oplever effekten af at gøre noget. Der bliver ikke standardiseret, randomiseret, blindet eller andet. Det man gør, er at få et vidnesbyrd fra folk om, hvordan noget virker for dem og derfor får en ide om, hvordan det kan virke for andre. Det er faktisk ganske muligt, at sætte sådan information i systemer, hvor man kan lave statistik. Udstyret med sådan statistik, har man muligheden for overveje, om en given behandling kunne være noget for en selv. Det gør man ved at se på, hvor mange personer der har oplevet en effekt, der betød noget i deres liv og hverdag og ved at se, om de folk der har oplevet en effekt, minder så meget om en selv, at det også er muligt man selv kan få gavn af en given behandling.
Er dette så "uvidenskabeligt"? Er det uden evidens? Er der ikke noget om det? Når der ikke er lavet et randomiseret, blindet og placebo-kontrolleret studie? Ikke nødvendigvis. I humaniora som f.eks. sociologi og antropologi, er sådan kvalitativ forskning ganske accepteret. Det er f.eks. helt "OK" at bruge kvalitativ forskning som dokumentation for pædagogiske tiltag eller socialpædagogiske tiltag.
Tre skridt tilbage: Hvad drejer det sig egentlig om for den enkelte patient? Det må vel dreje sig om at blive præsenteret for de værktøjer, der kan bruges i ens unikke situation. Hvis man kan vise, hvordan noget (f.eks. mælke- og glutenfri kost) har gjort en forskel for et barn med autisme, så er det vel relevant alt i alt. Med andre ord: Det drejer sig (mindst lige så meget) om patienterne selv. Kvalitativ forskning drejer sig lige præcis om individdet og ikke gennemsnittet. Ydermere om, hvordan oplevelser og erfaringer fra individdet kan bruges som rettesnor for andre.
Nu vil "videnskabs-puristerne" nok sige: Ja, anekdoter, men de er ikke virkeligheden. Hvis vi virkelig skal tale om videnskab, så lad os kigge på nogle af de helt rene naturvidenskaber, såsom fysik og kemi. Hvad er en grundlæggende ting i moderne fysik? Kvantemekanik. Hvad er en af grundreglerne i kvantemekanik? Man kan ikke måle et partikels eksakte position og hastighed simultant. Man kan måle det ene eller det andet i høj grad eller begge dele til en hvis grad. På samme måde vil jeg tillade mig at sige, at man ikke kan måle både ren effekt og samtidig sige hvem der kan have den fulde gavn af en behandling, hvis man kun benytter sig af randomiserede placebo-kontrollerede forsøg. I randomiserede, blindede, placebo-kontrollerede forsøg leder man efter nogle resultater, der på sin vis er helt uafhængige og uforbundne med den komplekse verden vi lever i og den komplekse patienter, som de oftest er. I randomiserede, blindede placebo-kontrollerede studier prøver man at "fjerne" alle data og informationer, der har med patientindvididualitet at gøre. Det giver megen "rene" tal, men der findes bare meget få patienter, der faktisk kan matche dem fra studierne. Derfor er resultaterne ikke altid direkte brugbare på individuelt plan. Her får jeg så lyst til at citere John Hamptons review "Evidence-based Medicine, Opinion-based Medicine, and Real-world Medicine" i Perspectives In Biological Medicine fra 2002:

"Clinical trials will tell us what treatments are effective, but not necessarily which patients should receive them …. Treatment must always be tailored to the individual patient…"

Herefter må jeg så lige citere David Mants review “Can Randomized Trials Inform Clinical Decisions about Individual Patients?" i Journal of The American Medical Association, 2004.

"The paradox of the clinical trial is that it is the best way to assess whether an intervention works, but is arguably the worst way to assess who will benefit from it…However, the nub of the argument for me is that randomized controlled trials are primarily about medical interventions and not patients. In clinical trials,

patients are randomized to allow a comparison of intervention efficacy unbiased by the individuality of the

patient…the methodological minimization of information on effectiveness in relation to the individual patient leaves an evidence gap for clinicians."


Så det er her humlen ligger: Resultaterne fra RCT'er er ikke altid så relevante i den virkelige verden med virkelige patienter. Derfor kan man ikke "nøjes" med RCT'er som dokumentation for hvorvidt sundhedstiltag og -interventioner virker eller ej.


Næste gang: Et nærmere kig på nogle af de andre dokumentationsmetoder, der anbefales af bl.a. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin på Tromsø Universitet i Norge og de medicinske fakulteter på flere amerikanske universiteter.

9 kommentarer:

Mike Barnkob sagde ...

Hej Umahro -

Lad mig starte med at spille med åbne kort, og sige jeg som udgangspunkt er uenig med dig.

Når jeg alligevel skriver her, så er det dog også et udtryk for at prøve egne holdninger af, så med håb en god diskussion, vil jeg gerne stille et par spørgsmål:

Helt grundlæggende så er det jo et spørgsmål om hvordan vi 'ved' noget er sandt eller vil virke.

Jeg synes fx det kunne være interessant hvis du ville uddybe hvordan du kan være sikker på en behandling rent faktisk virker?

Hvordan ved du at det fx ikke skyldes en placebo-effekt? Eller regression to the mean?

Jeg accepterer fuldt ud af nogle mennesker får det bedre alene ved at der simpelthen foregår en 'behandling' omkring dem. Men om det er behandlingen eller det den gør - eller alene det at folk simpelthen vælger at gå til den - der gør forskellen, kan man jo ikke vide, jo mindre man 'blinder' forsøget.

Hvis du så efter en behandling spurgte folk - som du ligger op til her - hvordan de har det efter behandlingen, og de svare 'Jeg har det bedre!', hvordan kan du så vide at det rent faktisk er behandlingen der har gjort forskellen?

De fleste sygdomme kommer i 'hak' eller cirkler - din rygsmerte kommer og går, din forkølelse bliver bedre til sidst, osv. Hvordan vil du bevise at en bestemt behandling - fx at fratag en familie mælk og gluten - er det der gør forskellen?

Derudover synes jeg lidt du blander rundt i begreberne - kvalitativ forskning er jo ligeså meget som kvantitativ forskning, ude på at finde frem til 'korrekte' behandlinger. Behandlinger vi ved virker. Det skriver du også i starten af dit indlæg, men i bunden hævder du så at kvalitativ forskning giver specifik information om den enkelte patient. Hvordan skal man kunne bruge forskningen til noget så, hvis den kun siger noget om lige præcis den patient der bliver interviewet? Det lyder for mig ihvertfald ikke til at resultatet så kan bruges på andre.

Jeg er meget enig med dig i at det gælder om at give den enkelte patient redskaber de kan bruge - men hvis man ikke ved om ens råd er rigtige, så er det straks problematisk. Noget det etableret behandler system jo er blevet kritiseret for er netop at de var lukkede, og paternalistiske - idag er heldigvis sådan at de fleste er ærlige og åbne overfor patienterne. Men for at kunne give patienter et ærligt svar, må man nødvendigvis også vide at det virker.

Umiddelbart har jeg svært ved at se hvordan man skulle kunne vide at noget virker uden at bruge rct'er.

Med venlig hilsen,
Mike

Anonym sagde ...

Hej Umahro,

Har lige set TV2 og dine udtalelser omkring kokusolie(fedt) og syntes det var foruroligende at du trods en frist på 1 md. ikke kunne fremskaffe den dokumentation du fremsatte. Det gør at man nu sætter alvorlige spørgsmålstegn ved din troværdighed. Jeg er selv meget skuffet, men håber at du vil besvare dette indlæg med noget konkret og faktuelt. For ellers må jeg vende kåben og sige til alle jeg kender "den er revolution var vist bare varm luft"

Hilsen
Klaus

Anonym sagde ...

Kære Umahro

Du fik aldring fulgt op på din tidligere blog om hørfrø og cadmium og cyanogene glycosider.


mvh mads

Anonym sagde ...

Hej Umahro

Jeg er sikker på, at der findes en god forklaring på, hvorfor du ikke har svaret TV2 indenfor den måned, som blev nævnt i programmet igår... og jeg føler mig også sikker på, at der kan være blevet redigeret en hel del i det interview, de viste...

Men der er desværre mange seere, der ikke kan skille skidt fra kanel - og dermed har mere tro på det, TV2 angiver...

Kunne du måske henvise til nogle studier omkring kokosolie, som sætter en streg under, at det mættede VEGETABILSKE fedt er langt langt sundere end det animalske...? Og måske få fjernet den trælse pind, der hænger i luften efter gårsdagens Praxis om, at du ikke har villet svare på deres spørgsmål... Jeg tror, at det er genstand for rigtig megen diskussion rundt om i det ganske land idag...

Masser af hilsner fra
Jannie Nielsen

Anonym sagde ...

Kære Klaus og alle andre

En artikel fra Journal of lipid Research konkluderer følgende på baggrund af en sammenlignene undesøgelse af kokosolie og smør

"In summary, our data provide convincing evidence
that coconut oil rich in lauric acid has a lesser effect than
butter, which is high in palmitic acid, on total and LDL
cholesterol in hypercholesterolemic men and women.
The findings suggest that, in certain circumstances,
coconut oil might be a useful alternative to butter and
hydrogenated vegetable fats."

kilde: http://www.jlr.org/cgi/reprint/36/8/1787

En undersøgelse fra 2007 har vist at extra virgin kokosolie havde en lige så god effekt overfor candida vækst som antibiotika (søg under 'virgin coconut oil microbial' i www.pubmed.com)

mvh morten

Umahro fra Sundhedsrevolutionen™ sagde ...

Kære anonym,

Her har du noget at starte med at læse apropos kokosolie, mættet fedt og velfærdssygdomme. Synes også, det ville være ganske rart, hvis du faktisk viser hvem du er, som andre gør.

MVH,

Umahro

P.S. Og ja, der var redigeret/klippet en hel del til…

Anonym sagde ...

Hej Umahro,

Spændende indlæg, men jeg har svært ved at læse din korte argumentation for hvorfor man skal indtage 2 spiseskefulde kokusolie som angivet i din bog???

Hvorfor besvarede du ikke TV2's program indenfor den nævnte svarfrist på 1 md.? Det er jo lang svarfrist ikke? Det virker jo mærkeligt at du først nu reagerer hvor skaden er sket offentligt, eller er der noget vi andre ikke ved?

En ting som har undret mig MEGET er de titler du godt kan lide at omgive dig med. Medicinsk direktør syntes jeg personligt er direkte komisk. Med mindre du kan forklare os andre hvad dette indebærer? Nogle journalister påstår at det er et mindreværdskompleks eller storhedsvanvid, det syntes jeg så lige er groft nok. Forfatterne i ugeskrift for læger er bekymrede for den misinformation der kommer fra sundshedsrevolutionen, men det skulle der komme nye artikler om i nær fremtid. Er selv spændt på hvad der så kommer frem på køkkenbordet.

Men jeg forstår ikke din måde at kommunikerer offentligt, jeg er bekymret for at sundshedsrevolutionens dage er talte på sigt, for egentlig syntes jeg dine opskrifter er gode, men er det holdsbart når så mange går dig imod? Og påstår at du er usaglig?

Glæder mig til at høre fra dig og jeg beklager at jeg har været anpnym før, men det er jeg ikke længere som du kan se.

Mange hilsener
Annemette W.

Anonym sagde ...

Hej Umahro.

sidste år i efteråret fik jeg målt mit kolesteroltal - det var trods et forholdsvist sundt liv alt for højt. (8,2) Lægen ville straks sætte mig på medicin.
Det var jeg ikke vild med, og vi blev enige om at give det 3 mdr, Jeg forsøgte atlægge kosten endnu mere om, og i januar var det da også faldet lidt.
Så læste jeg i 10 år yngre..og syntes straks at nogle af kostrådene så helt rigtige ud.
Gik så i gang og har stort set levet "efter nogen" - dvs ingen mælkeprodukter, ingen sukker og hvidt brød - de gode olier og masser af fisk og groft brød og grønsager. Smoothie hver morgen. Skrottede også kaffen og ryger ikke...lyder det som en ren helgen? selvfølgelig nogle dage kunne man godt falde lidt i -
for at gøre historien kort - i maj fik jeg igen målt. Det var faldet og det gode kolesterol var steget!
Lægen var højst forbløffret, havde ikke før set at kosten alene havde gjort så meget.

Nu står jeg for at skulle derop i gen. Er spændt på hvordan det ser ud, selv om jeg nok er lidt ligeglad. Jeg føler mig frisk og sund og har faktsisk tabt 6-7 kg uden at ville det.det pynter, så jeg er vel blevet lidt yngre.
mange hilsner Lone
www.lavendelgarden.dk
http://sweetlifelavendel.blogspot.com

Umahro fra Sundhedsrevolutionen™ sagde ...

Kære Annemette,

Dejligt at få et navn på. Det er jo altid et sted at starte. Medicinsk direktør? Ja, jeg sidder faktisk med og er involveret i at udarbejde behandlingsprotokoller, lægge udrednings- og behandlingsplaner for enkelte patienter og være med til at lave intern efteruddannelse i Nordic Clinic (og regelmæssigt på flere af de større klinikker for funktionel medicin i Norge). Og apropos medicinsk direktør titlen. Har været videnskabelig og fagredaktør på The Textbook of Functional Medicine, den første medicinske tekstbog på universitets- og lægestudieniveau om funktionel medicin. Man skal vist besidde en hvis viden, for at få lov til at redigere bøger på det niveau.
Apropos saglighed og debatten i det offentlige. Ja, der bliver røre i andedammen, når man siger den officielle holdning imod, men det får mig ikke til at holde op. Hvorfor skulle jeg det? Lad os bare tage et par eksemplar apropos dokumentation, videnskabelighed, hvad der siges offentligt og "sandheden".
1. Mælk er nødvendigt for at få stærke knogler. Der er rettet 5-6 henvendelser fra undertegnede o.a. om dokumentation for at mælk giver stærke knogler og at børn ikke kan undvære mælk. De er rettet til Fødevarestyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Der er ikke kommet noget svar. Det er nu over 2 måneder siden og j.f.r. forvaltningsloven, skal man faktisk tilkendegive at henvendelsen er modtaget inden 10 dage og har derefter 30 dage til at svare fyldestgørende. Efter flere rykkere har nogle af os nu fået svar på, at vores henvendelse er modtaget, men ingen solid dokumentation. Lad mig så citere direkte fra Mejeriforeningens egen rapport om mælk og ernæring fra 2007:
"En nylig publiceret systematisk gennemgang af sammenhængen mellem kostens indhold
af calcium eller mejeriprodukter og knoglesundhed fandt ikke holdepunkter for at indtaget
havde betydning for knoglemasse og frakturrisiko hos børn og unge [Lanou et al. 2005].
Blandt 10 prospektive studier, havde kun 1 studie undersøgt sammenhængen med indta113
get af mejeriprodukter (de 9 øvrige undersøgte sammenhængen med total calcium i kosten).
Blandt 12 kontrollerede interventionsundersøgelser – alle med en varighed på >1 år
– afprøvede 3 studier effekten af mælk eller mejeriprodukter som supplement til den habituelle
kost (medens 9 studier undersøgte effekten af calciumtilskud). Kun 1 af interventionsundersøgelserne
kontrollerede for indtaget af vitamin D og protein, og denne undersøgelse
viste ingen signifikant effekt af mejeriprodukter på knogletæthed."
Med andre ord. Der er faktisk ikke nogle gode data på, at mælk er så vigtigt for at undgå osteoporose og dokumentationen for at det giver stærke knogler som sådan, er ikke overraskende god.
Faktisk er der meget der tyder på, at grøntsager er meget bedre til at opbygge knogler OG undgå knogleskørhed. Hvorfor er det så lige, at man bliver ved at gå til angreb, hvis nogle siger det kunne være nogle ikke skulle have mælk? Det resulterer IKKE i fejlernæring eller svage knogler, hvis folk spiser og lever sundt. OG hvis folk spiser og lever sundt (motion, grøntsager, nok sollys og D-vitamin, lader være med at ryge, undgår for meget koffein m.m.), så får de stærke knogler og undgår osteoporose, helt uafhængigt af at de drikker mælk eller ej. Så når du spørger til troværdighed, så bedes du venligst kigge i modsat retning også.

Hvad er et andet "brændpunkt"? Hørfrø. Bliver man cadmiumforgiftet af at spise malede hørfrø? Lad mig blot citere direkte fra et finsk studie, hvor man gav folk 1,3 gr hørfrø pr. 100 gr. mad samt et par gr. hørfrøolie pr. 100 gr mad, så hørfrø endte med at udgøre 20% af energien i kosten:

"The percentage of flaxseed supplemented test food out of total dietary intake was 20% of energy. The test food contained significantly higher amounts of fiber, polyunsaturated fatty acids (PUFAs) and especially a-linolenic acid than the control food.
No significant changes were observed in the basic laboratory values or in blood lipids. There was a significant increase in serum a-linolenic acid, eicosapentaenoic acid and docosapentaenoic acid. Serum enterolactone concentration was doubled
during flaxseed supplementation. Serum thiocyanate and blood cadmium values did not exceed reference values and there was no difference between the diets.

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=search&term=The%20effect%20of%20flaxseed%20supplementation%20in%20processed

Så øhmm. Malede hørfrø i store mængder, men ingen stigning i cadmium koncentrationen i blodet. Hvilken fare for cadmiumforgiftning? Hvilken dokumentation? Og hvem er det der advarer. Blot fordi man har et offentligt stempel, er der vist ingen garanti for, at man er så veldokumenteret eller sandfærdig i sine udtalelser.

Når vi nu er ved cadmium i fødevarer. Der kan være en del mere cadmium i kornprodukter end i hørfrø, så hvis man virkelig mente noget i denne sammenhæng, burde man så ikke advare folk mod kornprodukter? Især fuldkornsprodukter, der indheholder 20-30% større mængder end de raffinerede. Altså, man indtager både større mængder af kornprodukter end malede hørfrø og så er koncentrationen af cadmium der i potentielt højere.

Det kunne selvfølgelig være rart med nogle medier, der valgte at borre lidt dybere i nogle af de her ting.

MVH,

Umahro