fredag den 3. oktober 2008

Andre dokumentationsformer

Hvis RCT'er ikke er den eneste måde at undersøge hvorvidt noget virker m.h.t. sundhed og sygdom, hvad skal man så bruge af redskaber til at validere behandlingsformer, interventioner og behandlingstiltag? Noget man lige så godt kan begynde at forholde sig til med det samme er balancen mellem kvalitativ og kvantitativ forskning og dokumentation. Kvalitativ forskning er meget groft sagt forskning, hvor man undersøger, dokumenterer og "måler" hvordan folk får det af at gøre noget (få akupunktur, udelade gluten, åndedrætsøvelser, motion på recept, yoga, massage eller noget helt 7.). Her ser man altså på hvordan individdet oplever effekten af at gøre noget. Der bliver ikke standardiseret, randomiseret, blindet eller andet. Det man gør, er at få et vidnesbyrd fra folk om, hvordan noget virker for dem og derfor får en ide om, hvordan det kan virke for andre. Det er faktisk ganske muligt, at sætte sådan information i systemer, hvor man kan lave statistik. Udstyret med sådan statistik, har man muligheden for overveje, om en given behandling kunne være noget for en selv. Det gør man ved at se på, hvor mange personer der har oplevet en effekt, der betød noget i deres liv og hverdag og ved at se, om de folk der har oplevet en effekt, minder så meget om en selv, at det også er muligt man selv kan få gavn af en given behandling.
Er dette så "uvidenskabeligt"? Er det uden evidens? Er der ikke noget om det? Når der ikke er lavet et randomiseret, blindet og placebo-kontrolleret studie? Ikke nødvendigvis. I humaniora som f.eks. sociologi og antropologi, er sådan kvalitativ forskning ganske accepteret. Det er f.eks. helt "OK" at bruge kvalitativ forskning som dokumentation for pædagogiske tiltag eller socialpædagogiske tiltag.
Tre skridt tilbage: Hvad drejer det sig egentlig om for den enkelte patient? Det må vel dreje sig om at blive præsenteret for de værktøjer, der kan bruges i ens unikke situation. Hvis man kan vise, hvordan noget (f.eks. mælke- og glutenfri kost) har gjort en forskel for et barn med autisme, så er det vel relevant alt i alt. Med andre ord: Det drejer sig (mindst lige så meget) om patienterne selv. Kvalitativ forskning drejer sig lige præcis om individdet og ikke gennemsnittet. Ydermere om, hvordan oplevelser og erfaringer fra individdet kan bruges som rettesnor for andre.
Nu vil "videnskabs-puristerne" nok sige: Ja, anekdoter, men de er ikke virkeligheden. Hvis vi virkelig skal tale om videnskab, så lad os kigge på nogle af de helt rene naturvidenskaber, såsom fysik og kemi. Hvad er en grundlæggende ting i moderne fysik? Kvantemekanik. Hvad er en af grundreglerne i kvantemekanik? Man kan ikke måle et partikels eksakte position og hastighed simultant. Man kan måle det ene eller det andet i høj grad eller begge dele til en hvis grad. På samme måde vil jeg tillade mig at sige, at man ikke kan måle både ren effekt og samtidig sige hvem der kan have den fulde gavn af en behandling, hvis man kun benytter sig af randomiserede placebo-kontrollerede forsøg. I randomiserede, blindede, placebo-kontrollerede forsøg leder man efter nogle resultater, der på sin vis er helt uafhængige og uforbundne med den komplekse verden vi lever i og den komplekse patienter, som de oftest er. I randomiserede, blindede placebo-kontrollerede studier prøver man at "fjerne" alle data og informationer, der har med patientindvididualitet at gøre. Det giver megen "rene" tal, men der findes bare meget få patienter, der faktisk kan matche dem fra studierne. Derfor er resultaterne ikke altid direkte brugbare på individuelt plan. Her får jeg så lyst til at citere John Hamptons review "Evidence-based Medicine, Opinion-based Medicine, and Real-world Medicine" i Perspectives In Biological Medicine fra 2002:

"Clinical trials will tell us what treatments are effective, but not necessarily which patients should receive them …. Treatment must always be tailored to the individual patient…"

Herefter må jeg så lige citere David Mants review “Can Randomized Trials Inform Clinical Decisions about Individual Patients?" i Journal of The American Medical Association, 2004.

"The paradox of the clinical trial is that it is the best way to assess whether an intervention works, but is arguably the worst way to assess who will benefit from it…However, the nub of the argument for me is that randomized controlled trials are primarily about medical interventions and not patients. In clinical trials,

patients are randomized to allow a comparison of intervention efficacy unbiased by the individuality of the

patient…the methodological minimization of information on effectiveness in relation to the individual patient leaves an evidence gap for clinicians."


Så det er her humlen ligger: Resultaterne fra RCT'er er ikke altid så relevante i den virkelige verden med virkelige patienter. Derfor kan man ikke "nøjes" med RCT'er som dokumentation for hvorvidt sundhedstiltag og -interventioner virker eller ej.


Næste gang: Et nærmere kig på nogle af de andre dokumentationsmetoder, der anbefales af bl.a. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin på Tromsø Universitet i Norge og de medicinske fakulteter på flere amerikanske universiteter.